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Tienes dos formas de contratación, descargando el CUESTIONARIO y enviándolo o rellenando nuestro cuestionario online.

Elige la opción de indemnización diaria que más se ajuste a tus necesidades, y recuerda que tienes varias garantías opcionales.

 

Los campos marcados con ( * ) son obligatorios.

I. DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO

Nombre ( * )

Nº Seguridad Social RETA ( * )

N.I.F. ( * )

Domicilio ( * )

Código Postal ( * )

Población ( * )

Provincia

Teléfono ( * )

Fax

Móvil

Email ( * )

II. OTROS DATOS

Actividad exacta que desarrolla ( * )

Situación del local del negocio / actividad ( * )

Código Postal ( * )

Población ( * )

Provincia ( * )

Matricula del vehículo del asegurado utilizado para su actividad laboral ( * )

Clase de vehículo ( * )

Marca ( * )

Modelo ( * )

Nombre de la empresa en caso de ser Autónomo Económicamente Dependiente

Clave de Mediador

III. OPCIONES ASEGURABLES

IMPORTE DE INDEMNIZACIÓN DIARIA (dias naturales): Seleccionar la opción deseada.

Las primas indicadas en el siguiente cuadro son Primas Totales (incluidos impuestos y Consorcio) y por la anualidad del seguro.

SOLO PODRÁN CONTRATARSE LAS GARANTÍAS OPCIONALES CORRESPONDIENTES A LA GARANTÍA BÁSICA SELECCIONADA.

Ejemplo: Si seleccionamos la garantía básica de 40€ de indemnización diaria solo podrá seleccionar las garantías opcionales de la primera fila.

Indem. Dia Básico ( * ) Opcional + 1 Opcional + 2 Opcional + 3
40 €/dia 98 € 11 € 27 € 11 €
60 €/dia 157 € 12 € 27 € 12 €


1. Complemento garantía falta de suministro.

2. Complemento seguro de circulación (accidentes).

3. Complemento atraco / agresión.


IV. DECLARACIONES

El Tomador / Asegurado declara que en el momento de la contratación de la póliza no tiene conocimiento alguno sobre ningún proceso judicial ni administrativo que puedan dar lugar a un siniestro amparado por las coberturas de la póliza.
El Tomador / Asegurado declara que en el momento de la contratación de la póliza posee al menos el 80% de los puntos del carnet de conducir y que no tiene conocimiento alguno sobre la nueva pérdida o retirada de ningún punto del carnet de conducir, ni conocimiento de trámite alguno en curso que dé lugar a tal circunstancia.



Condiciones generales y política de privacidad

He leído y acepto las condiciones generales y de política de privacidad para el envío de este formulario

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